Avond-, nacht- en weekendzorg (ANW) v2024
Let op: Deze specificatie verkeert nog in de status DRAFT!
Avond-, nacht- en weekendzorg (ANW) v2024.1
Bijgewerkt: 27 maart 2024
1. Inleiding
De use-case die hieronder wordt uiteengezet, betreft het veilig verschaffen van de toegang tot de juiste dossierinformatie voor zorgprofessionals in de avond-, nacht- en weekendzorg (ANW), waarbij de ANW-medewerker wel in zijn eigen dossier (ECD) blijft werken. Deze leveranciersspecificatie van de ‘ANW-toepassing’ is tot stand gekomen met een drietal samenwerkende softwareleveranciers in het Nuts initiatief. Dit document specificeert eenduidig hoe zorgprofessionals in de ANW-uren toegang kunnen krijgen tot de benodigde dossierinformatie. Ook, of misschien wel vooral, als het een cliënt van een andere organisatie betreft. De uitgangspunten en scope van de eerste fase worden geschetst, alsmede de technische componenten en bijbehorende (eerste) informatiebehoefte. Bij de informatiebehoefte wordt waar mogelijk aangesloten op de bestaande informatiestandaarden of zorginformatiebouwstenen uit een standaard.
Dit document is primair bedoeld voor softwareleveranciers die willen bijdragen aan het oplossen van deze regionale ANW-problematiek. ANW-zorg wordt overal geleverd en vaak regionaal opgepakt. Dit maakt het (AVG-)vraagstuk omtrent het tijdig toegang krijgen tot de juiste informatie (en alleen die informatie die nodig is) voor elke zorgorganisatie en leverancier relevant. Op basis van deze specificatie kunnen leveranciers de implementatie starten en krijgen zorginstellingen een goed beeld van de problematiek die opgelost wordt.
2. Verklarende woordenlijst
Nuts — Een samenwerkingsverband van partijen in de zorg om tot een breed gedragen, open, decentrale infrastructuur te komen ten behoeve van de uitwisseling van gegevens in de zorg en het medische domein. Zie www.nuts.nl.
Nuts-toepassing — Een praktische toepassing van het Nuts gedachtegoed en open technologie om een tastbare usecase in de zorg mogelijk te maken.
ANW – Avond-, nacht- en weekendzorg. Het betreft hier de zorg die buiten kantoortijden geleverd wordt. Het gaat hier dan om zowel geplande als ongeplande zorg.
Bronhouder — De zorginstelling waar de cliënt in zorg is en de organisatie die verantwoordelijk is voor het dossier van de cliënt. Vanuit het perspectief van de ANW-zorg is dit dus de organisatie waar de cliënt in zorg is en die ANW-zorg nodig heeft.
Bronsysteem — Het systeem/zorgaanbieder waar de cliënt in bekend is.
Regisseur – De zorginstelling of entiteit die verantwoordelijk is voor het plannen van de ANW-zorgprofessionals. Het is de partij die de koppeling tussen de cliënten en ANW zorgmedewerker maakt.
Ontvanger — Het systeem/zorgaanbieder waar de ANW zorgmedewerker werkt.
Doelsysteem — Het softwaresysteem dat de gegevens van de opvragende partij beheert
ANW-Bronhouder — is het bronsysteem
ANW-Zorgverlener — is de ontvanger
ANW-regisseur — is de regisseur
VC — Verifiable credential
VP — Verifiable presentation
3. Uitgangspunten en scope
Een oplossing bieden voor de problematiek in de ANW-zorg is een lastige opgave. Het bevat veel componenten; hierdoor wordt het risico gelopen om te verzanden in ingewikkelde discussies die de voortgang stagneren. Hierdoor is bewust gekozen om te starten met duidelijke uitgangspunten en een overzichtelijk aantal onderwerpen, een minimale variant van ANW-toepassing. Deze worden hieronder beschreven.
3.1 Uitgangspunten
De cliënt is reeds bekend/in zorg bij één van de zorgorganisaties die samenwerken in de avond-, nacht- en weekenden.
Van de cliënt is vastgelegd dat hij/zij toestemming heeft gegeven om ANW-zorg te mogen ontvangen (in bijvoorbeeld een DVO, een dienstverleningsovereenkomst).
De samenwerkende ANW-organisaties hebben onderling (sub)verwerkersovereenkomsten afgesloten. Dit is de grondslag voor uitwisseling.
De behandelrelatie blijft bij de primaire zorgverlener. Er vindt dus geen ‘overname’ of overdracht van behandelrelatie plaats.
Er vindt alleen dossiervorming plaats bij de bronhoudende partij. Informatie kan alleen opgehaald worden bij één bronpartij. Ook als cliënt bij meerdere partijen in zorg is.
Data wordt niet blijvend opgeslagen, anders dan in de bron (metadata kan eventueel wel worden opgeslagen i.v.m. bijvoorbeeld tijdregistratie of declaraties).
De ANW-medewerker blijft werken in zijn/haar eigen ECD. De ECD-leveranciers zijn zelf verantwoordelijk hoe zij de ANW-medewerker het beste willen/kunnen ondersteunen (b.v. een app of niet).
De regisseur (degene die de ANW-medewerker toegang geeft tot de juiste informatie van de cliënt) heeft inzage in welke medewerkers op welk moment ANW-zorg leveren.
Er wordt gebruik gemaakt van bestaande zorginformatiebouwstenen die voor de leveranciers al bekend zijn. Hierbij wordt FHIR versie van de eOverdracht gebruikt: FHIR STU3.
Voor de wijze van authenticeren wordt vooralsnog aangesloten bij de wijze waarop dit voor de eOverdracht ook toegestaan is: ‘uitschakelen aanvullende authenticatiemiddelen, zoals Yivi maar wel kenbaar maken van de identiteit van de medewerker’.
3.2 In scope fase 1
De volgende functionaliteiten worden onder fase 1 geschaard:
Het door de ANW-medewerker kunnen inzien van de basisinformatie die noodzakelijk is om zijn/haar werk goed te kunnen doen. Dit betekent concreet dat de zorgprofessional in zijn eigen ECD informatie kan inzien vanuit het ECD van de cliënt (dit kan dus een ander ECD zijn). Leveranciers zorgen dus voor de juiste views/functionaliteit in het ECD om deze informatie in te kunnen zien.
Het kunnen rapporteren over de cliënt in het eigen dossier en deze rapportage wegschrijven naar het dossier van de cliënt (de bron).
Het binnen het samenwerkingsverband kunnen lokaliseren van de juiste cliënt en ANW-medewerker (basislokalisatie).
Het bieden van een generieke ‘regisseursfunctie’, waarbij de juiste dossiertoegang wordt verstrekt aan de juiste medewerker voor een bepaalde periode.
De ANW-medewerker krijgt op enige wijze inzicht over de cliënt waar opvolging aan gegeven moet worden (middels bijvoorbeeld een melding, notificatie, prioriteit in dossier).
Het oppakken van de vraagstukken rondom privacy en informatiebeveiliging zoals deze tijdens de ANW-week aan bod zijn gekomen (zie hoofdstuk Privacy & informatiebeveiliging).
3.3 Buiten scope fase 1
De volgende onderdelen zijn voor nu geparkeerd maar zijn zeker in een volgende fase relevant:
Het uitzetten en opvolgen van een taak: de ANW-medewerker wil dat de volgende dag een actie moet worden uitgevoerd door de reguliere zorg en wil hiervoor een actie uitzetten.
Het bieden van een oplossing voor declaratievraagstukken.
Het vormgeven van de personeelsplanning van ANW-medewerkers.
Het bieden van een oplossing voor (het vinden en zorg verlenen aan) cliënten die niet bekend zijn bij één van de deelnemende zorgorganisaties of voor cliënten buiten de regio van het samenwerkingsverband.
Het expliciet vastleggen van toestemmingen.
Het realiseren van nieuwe zorginformatiebouwstenen.
Onderstaand plaatje geeft in groen op hoofdlijnen weer welke onderdelen er (middels NUTS) opgepakt worden in de eerste fase van de ANW-toepassing.
Figuur 1: scope ANW
4. Werkwijze ANW
Met deze specificatie ondersteunen we het proces van de ANW-zorg. Hierbij wordt een cliënt ingepland op de route van de wijkverpleegkundige en moet deze toegang krijgen tot de actuele gegevens van de cliënt op het juiste moment. Deze zijn nodig om goed zijn/haar taken uit te kunnen voeren. Het kan hier gaan om zowel geplande als ongeplande zorg. Onderstaande proces is dusdanig vormgegeven dat deze breder en landelijk toepasbaar is.
We onderscheiden in dit proces de volgende stadia:
Een cliënt die zorg nodig heeft in de ANW-uren presenteert zich bij de zorgorganisatie van dienst (regisseur), gepland danwel ongepland
De regisseur beoordeelt het verzoek (triage) en zet de zorgvraag door/zoekt een passende zorgprofessional die de benodigde zorg kan leveren
De betrokken zorgprofessional krijgt toegang tot de juiste dossierinformatie en kan de zorg leveren en het dossier verrijken met nieuwe informatie
Een belangrijke basis voor het ANW-proces is dat het gaat om leveren van zorg over organisaties heen. Dat wil zeggen dat de zorgmedewerker niet in dienst is/hoeft te zijn van de organisatie waar de cliënt zorg ontvangt. Ook de beoordeling van de zorgvraag of de planning van de zorgmedewerkers kan door een andere organisatie verzorgd worden.
Belangrijke uitgangspunten bij de uitwerking van het proces, zijn:
De ANW-medewerker blijft in het eigen ECD werken. Dit betekent dat hij/zij de informatie getoond krijgt vanuit het bronsysteem van de cliënt.
De ANW-medewerker krijgt alleen toegang tot de informatie die noodzakelijk is om in de ANW-uren de benodigde zorg te kunnen leveren.
Informatie is direct toegankelijk voor de ANW-medewerker. Hij/zij ziet realtime dat er een cliënt is toegevoegd en kan zich ook direct ‘inlezen’ in de vraag en achtergrond van de cliënt.
4.1 De cliënt presenteert zich: verzoek tot zorg
De manier waarop een cliënt zich meldt bij een zorgorganisatie in de ANW-uren kent verschillende vormen. De cliënt kan bijvoorbeeld een indicatie hebben voor geplande zorg in de ANW-uren, maar veelal zal er sprake zijn van ongeplande zorg, dat wil zeggen zorg die niet uitgesteld kan worden.
In het geval van geplande zorg, wordt de cliënt ingepland bij een medewerker van het ANW-team. Hoe dit ingepland wordt, is aan de organisatie zelf. Vaak zal het hier gaan om ‘blokken’ van geplande zorg, waarbij tussen deze blokken door ruimte is om ongeplande zorg te leveren.
Als er sprake is van ongeplande zorg, dan is de veelheid aan varianten hoe dit gebeurt een stuk groter. Een regio kan bijvoorbeeld een extern bureau inzetten waar de meldingen binnenkomen of dit met de organisaties in de regio georganiseerd hebben. We noemen dit gemakshalve een regisseursfunctie: los van hoe meldingen binnenkomen, er moet regie gevoerd worden op de wijze van binnenkomst en de vervolgstappen.
De manier waarop meldingen binnenkomen is ook verschillend, dit kan op basis van alarmering door de cliënt zelf of bijvoorbeeld een telefoonsignaal van cliënt, mantelzorger, huisarts of externe meldbank. Een andere optie is dat bijvoorbeeld de huisarts direct een uitvoeringsverzoek opstelt en dit mailt aan de betreffende organisatie/extern bureau.
4.2 Beoordelen van het verzoek
De volgende stap in het proces is dat de regisseur (b.v. externe partij of eigen organisatie) de zorgvraag beoordeelt: de regisseur voert een triage uit. De manier waarop de triage wordt uitgevoerd, zal per regio of samenwerkingsverband verschillen. Dit zullen inhoudelijke vragen zijn (meestal in de vorm van een beslisboom) om te achterhalen óf en welke zorg een cliënt nodig heeft.
De uitkomst van deze triage kan als gevolg hebben dat er een interventie nodig is, of niet. Indien een interventie nodig is, kan dit nog door bijvoorbeeld de mantelzorger gebeuren of er wordt, in ernstige gevallen, melding gemaakt richting 112. Een derde vorm van interventie is de inzet van ANW-zorg. Zodra er zorg nodig is door een ANW-medewerker, moet dit signaal terechtkomen bij de juiste ANW-medewerker.
Een logische vervolgstap is dat de regisseur telefonisch contact heeft met de ANW-medewerker van dienst/het ANW-team om te melden dat een cliënt zorg nodig heeft en of dit geleverd kan worden. Een andere manier kan zijn dat de regisseur de cliënt direct inplant op de route van de ANW-medewerker. De ANW-medewerker krijgt op enige wijze inzicht over de cliënt waar opvolging aan gegeven moet worden. Dit kan in de vorm van bijvoorbeeld een (push-)notificatie op de mobiel of een melding in het ECD. Dit is aan de ECD-leveranciers zelf om hier invulling aan te geven die past bij hun dossier. Het zal hier gaan om notified pull, met het ophalen van een task.
4.3 Verkrijgen van de juiste toegang en dossierinformatie
Zoals bovenstaande beschrijving aangeeft, ligt het startpunt van het ANW-proces bij de regisseur (die tevens triagist kan zijn). De verantwoordelijkheid voor het verzorgen van de juiste toegang tot de meest actuele (dossier)informatie voor de ANW-medewerker ligt bij de regisseur.
Gegeven de driehoek van bronhouder, opvrager en regisseur is het cruciaal dat de toestemmingen juridisch en technisch goed ondervangen zijn (zie hoofdstuk DPIA). Bij zowel de geplande als ongeplande ANW-zorg moet duidelijk zijn dat de triage, evt. planning en zorglevering geleverd kan worden door een (zorg)professional/entiteit buiten de ‘eigen organisatie’ om (bronhouder).
De regisseur draagt zorg dat de cliënt die zorg nodig heeft op de route terechtkomt van de juiste ANW-medewerker. De ANW-medewerker ziet om welke cliënt het gaat en wat de bronhouder is van de informatie van deze cliënt. De ANW-medewerker heeft in zijn eigen dossier een zogenaamde ANW-view (met relevante (dossier)informatie) zodat hij daar de informatie getoond krijgt vanuit het bronsysteem van de bronhouder (daar waar de cliënt in zorg is). Dit gebeurt ‘onderwater’ op basis van de NUTS-principes. De ANW-medewerker kan de cliëntinformatie inzien, de benodigde zorg leveren en ook op onderdelen de informatie weer verrijken (rapportages). Deze verrijkte informatie komt vervolgens weer terecht in het bronsysteem van de bronhouder. Na het afsluiten van de dienst, is de cliëntinformatie niet meer toegankelijk voor de ANW-medewerker. Hiervoor wordt in de NUTS autorisatie een geldigheid meegegeven (van bijvoorbeeld 24 uur).
5. Informatie & techniek
5.1 Inzien van informatie
Voor de functionaliteit om informatie van de ANW-cliënt in te zien, zijn de volgende zibs benoemd:
Patient
Contactpersoon > type is ‘eerste contactpersoon’
Zorgaanbieder van patient
Behandelaar > huisartst
Alerts > alles opnemen
Wilsverklaring > alles opnemen
Tekst rapportage (observation) > laatste 3 dagen
Woonsituatie: deze dient getoetst te worden: nemen we de informatie over de toegang (sleutelcode b.v.) mee in het opmerkingenveld van de zib of moet hier iets aparts voor gebouwd worden?
Metingen
Bloeddruk
(Bloedsuiker is gewenst, maar hier is geen zib voor)
Allergieën > alles
5.2 Wegschrijven van informatie
Alleen rapportages worden weggeschreven (en geen metingen of taken/opvolging). Om verschillende rapportages binnen de verschillende ECD’s in Nederland uit te kunnen wisselen is er een profiel nodig om dit te kunnen doen. Het volgende voorstel kan gebruikt worden binnen de ANW toepassing:
Op basis van een observation wordt een nieuw profiel uitgewerkt die we nursingreport noemen.
Om deze observatie te onderscheiden van bijvoorbeeld bloedruk, lichaamslengte, etc die ook de observatie gebruiken, wordt de snomed code voor “Patient encounter report” (11591000146107, https://terminologie.nictiz.nl/art-decor/snomed-ct?conceptId=11591000146107) gebruikt.
Er is bewust niet gekozen voor de composition zoals die al bestaan voor ContactVerslag en SOEPVerslag omdat deze beide uitgaan van de SOEP structuur en dit niet altijd wordt toegepast bij een verpleegkundige rapportage.
De technische specificaties zijn hier te vinden (let op: dit is een voorstel om een beeld te geven, die hoeft niet perse onder gebracht te worden bij een “houder”):
Functioneel kunnen we hier een rapportage in vrije tekst kwijt waarbij verplicht is om te melden:
De patiënt waarover het gaat (van type nl-core-patient)
Wie deze rapportage heeft geschreven. Dit is bij voorkeur een practitioner element. Als backup staan we hier ook een organisatie toe als het niet te achterhalen is op practitioner niveau.
De rapportage als “string” value
Datum/tijd van de rapportage
5.3 Informatie voor de regisseur
De regisseur dient een (digitale) match te maken tussen de ANW-medewerker en de cliënt die zorg dient te krijgen tijdens ANW-uren. Op basis hiervan wordt de juiste autorisatie verzorgd voor de ANW-medewerker. Onderdelen die in de nadere uitwerking van de regisseursfunctie terug moeten komen, zijn:
Vormgeven van de basislokalisatie, op basis van:
zib ‘Patiënt’
zib ‘Zorgaanbieder’
Identifier van de medewerker zit in ‘Careteam’ > practitioner (UUID of GUID)
Publiceren medewerker/teams (geen rooster)
Specificatie van de adressering is nodig voor regisseur (dus niet alleen op locatieniveau zoals in NUTS register). Voor deze specificatie is door NUTS een eerste uitwerking gemaakt. Deze is hier te vinden. Het idee is om een vast ANW-team te maken (al dan niet met practitioners maar zonder rooster). Via een Activity definition of middels een FHIR endpoint is dit careteam te bevragen (zie ook: https://build.fhir.org/careteam.html)
5.4 Technische specificaties
De technische uitwerking volgt hier. Hier kan de implementatiebeschrijving worden toegevoegd: https://docs.google.com/document/d/1HBYkx3ViSmC8M63SM4nB8DYhdLg_qMj4vASLTefi4Uk/edit?usp=sharing
DPIA
Voor de leden die gebruik willen maken van de ANW-oplossing, is een gegevensbeschermingseffectbeoordeling (DPIA, Data Protection Impact Assessment) uitgevoerd. De DPIA is in concept hier beschikbaar.
Last updated